Un nouveau regard sur la naissance

Par Michel Odent

En réunissant les plus volumineux fragments du miroir brisé, nous avons acquis la conviction que la capacité d'aimer est dans une grande mesure déterminée par des expériences précoces, et que la période qui entoure la naissance est particulièrement importante. Nous avons accumulé les raisons de mettre au clair notre compréhension de l'accouchement et de la naissance. C'est pourquoi, avant d'examiner des fragments plus petits et plus difficiles à inclure dans l'ensemble du tableau, je propose une vue d'ensemble des processus physiologiques.

Ce que physiologique veut dire

Il ne faut pas confondre «physiologique» et «normal». Une attitude ou un comportement peuvent être considérés comme normaux dans un pays mais pas dans un autre. Le terme physiologique n'implique pas non plus que «cela doit se passer exactement de cette facon». Le terme physiologique qualifie une référence dont il convient de ne pas trop s'éloigner. En s'éloignant au delà de certaines limites de cette référence on s'expose à des effets secondaires pathologiques; et lorsqu'on doit s'éloigner de cette référence, encore faut-il avoir constamment conscience de l'amplitude de cette déviation. Les physiologistes explorent ce qu'il y a d'universel, de transculturel dans les fonctions corporelles. Apres des millénaires d'interférences culturelles il est plus nécessaire que jamais de faire appel à cette perspective.

J'ai commencé à comprendre la physiologie de l'accouchement au début des années 1960. A l'époque il nous est arrivé plusieurs fois d'utiliser un médicament appelé «gamma OH» dans le cas d'accouchements longs et difficiles. On sait aujourd'hui que la molécule de gamma OH est presque semblable à la molécule de GABA, une substance impliquée dans la physiologie du cerveau et qui a pour effet de bloquer les transmissions d'une cellule cérébrale à une autre. Quand les femmes en travail étaient sous l'effet du gamma OH, l'activité de ce que l'on peut appeler leur cerveau rationnel était réduite. Souvent les femmes criaient, s'agitaient, se comportant comme dans un rêve‚ et l'accouchement était incroyablement rapide et facile. Dans sa notice, la firme pharmaceutique signalait que le gamma OH a un effet ocytocique. Ceci suggère qu'il renforce les contractions utérines pendant l'accouchement. Je compris alors qu'il ne s'agissait pas d'un véritable effet ocytocique: en fait, c'est comme si un frein avait été relâché, et qu'un flot d'hormones avait été soudain libéré. Bien entendu, le comportement de femmes qui hurlaient et s'agitaient était inacceptable dans un service hospitalier. De plus, nous avions un manque d'information sur les possibles effets secondaires de cette substance. Pour toutes ces raisons l'usage du gamma OH pendant l'accouchement est resté anecdotique. Il n'en reste pas moins que cela m'a permis de faire un pas en avant dans ma compréhension de la physiologie de l'accouchement.

Aujourd'hui, le langage des physiologistes peut clairement expliquer ce qui se passe lorsqu'une femme met au monde un bébé.

Avec le langage des physiologistes

Pour mettre au monde un bébé, une femme doit libérer un cocktail d'hormones. Oublions, pour l'instant, le nom de ces différentes hormones (ocytocine, endorphines, prolactine, ACTH, catécholamines, etc.). L'important est de réaliser qu'elles ont toutes pour origine la même glande—le cerveau. Aujourd'hui, la traditionnelle séparation entre le système nerveux et le système endocrinien est périmée. Il n'y a qu'un seul réseau et le cerveau est aussi une glande endocrine. Mais ce n'est pas l'ensemble du cerveau qui fonctionne comme une glande: c'est seulement sa partie profonde. On peut simplifier en disant que la partie la plus active du corps d'une femme qui accouche est la partie primitive de son cerveau—ces structures cérébrales anciennes (hypothalamus, hypophyse, etc.) que nous partageons avec tous les mammiferes. Le langage scientifique moderne peut de plus expliquer que, lorsqu'il y a des inhibitions pendant un accouchement (ou toute autre expérience sexuelle), celles-ci ont pour origine l'autre cerveau, la partie nouvelle du cerveau qui est si développée chez les humains—le «néocortex».

Le langage des physiologistes peut aussi aider à interpréter un phénomène qui est bien connu des sages-femmes et de certaines meres—tout au moins de celles qui ont l'expérience d'accouchements sans interventions médicamenteuses ou autres. A un certain stade de l'accouchement, elles donnent l'impression de se couper du monde, d'ignorer ce qui se passe alentour, d'oublier ce qu'elles ont appris ou lu, comme si elles étaient «sur une autre planète». Ce changement d'état de conscience peut être interprété comme une réduction de l'activité du néocortex. Cette réduction de l'activité du cerveau de l'intellect, du «néocortex», représente l'aspect le plus important de la physiologie de l'accouchement sur le plan pratique. Cela permet de faire la synthèse des besoins essentiels de la femme qui accouche: la femme qui accouche a besoin d'être à l'abri de toutes stimulations de son néocortex.

Mettre l'intellect au repos

D'un point de vue pratique, il ne nous reste plus qu'a passer en revue les facteurs qui peuvent stimuler le néocortex humain:

Le langage, et plus particulièrement le langage rationnel, est l'un de ces facteurs. Imaginons une femme en plein travail, qui est dejà «sur une autre planète». Elle ose crier; elle se comporte d'une façon qui serait inacceptable dans la vie de tous les jours; elle a oublié ce qu'elle a lu dans les livres. Soudain quelqu'un entre et lui demande quel est son code postal!
La lumière est un autre facteur qui peut stimuler le néocortex humain. Ce fait est bien connu des professionnels de santé qui utilisent l'électroencéphalographie. Cela signifie en pratique qu'il y a probablement une différence entre une lumière tamisée et une lumière violente.
Le fait de se sentir observé est une situation qui tend à stimuler le néocortex. La réponse physiologique à la présence d'un observateur a été étudiée scientifiquement. En fait, cela fait partie du sens commun que de savoir que l'on est dans un état physiologique particulier lorsqu'on se sent observé. Cela signifie que l'intimité (dans le sens de ne pas se sentir observée) est un besoin fondamental de la femme qui accouche. Il y a une certaine ironie à rappeler que tous les mammifères non-humains, dont le néocortex n'est pas aussi développé que le nôtre, ont une stratégie pour ne pas se sentir observés en accouchant. Par exemple, ceux qui sont actifs la nuit—comme les rats—ont tendance à accoucher pendant le jour, tandis que ceux qui sont actifs le jour—comme les chevaux—ont tendance à accoucher la nuit. Les chèvres se séparent du troupeau, et les chèvres sauvages s'isolent dans les parties les plus inaccessibles de la montagne. Nos cousins les chimpanzés se séparent aussi du groupe.
Toute situation impliquant des sécrétions d'hormones de la famille de l'adrénaline représente aussi une stimulation du néocortex et tend à inhiber l'accouchement. Cela signifie que la femme qui accouche doit se sentir en sécurité. Cette impression de sécurité est la condition préalable pour le changement d'état de conscience qui caracterise l'accouchement. Il semble que partout dans le monde et à travers les âges les femmes ont adopté des stratégies similaires pour se sentir en sécurité en accouchant. Elles ont toujours eu tendance à accoucher près de leur mère, ou près de quelqu'un qui jouait le rôle de substitut de la mère dans la famille étendue (par example une tante ou une grand-mère), ou près de quelqu'un qui faisait figure de mère dans la communauté, c'est à dire une mère ou une grand-mère expérimentée avec qui on se sent en sécurité. Ainsi peut-on interpréter l'origine du rôle de la sage-femme. La sage-femme authentique est une figure maternelle. La mère est le prototype de la personne avec qui on se sent en sécurité sans se sentir observé (et juge). Si nous pensons aux mammifères en général, cela nous aide à comprendre qu'il est avantageux pour la survie de l'espèce que le travail ne s'établisse pas tant que la mère se sent menacée. Il est aussi avantageux que la mère qui se sent menacée ait l'énergie nécessaire pour éventuellement combattre un prédateur ou se sauver. Alors qu'un taux bas d'adrénaline est la condition préalable pour que le véritable travail s'établisse, il convient de souligner que le rôle de l'adrénaline pendant l'accouchement est en fait très complexe et qu'une intense décharge d'adrénaline fait partie des libérations hormonales spectaculaires dans les minutes précédant la naissance.

Certaines femmes peuvent atteindre de tel pics de sécrétions hormonales et atteindre une telle réduction de leur activité néocorticale qu'elles comparent les dernières secondes de l'accouchement à un orgasme. Au début des années 1980, une présentatrice bien connue de la télévision britannique nous rendit visite à l'hôpital de Pithiviers. Pendant sa visite, une femme donna naissance à son premier bébé (une présentation du siège). Une heure après la naissance, la presentatrice a demandé à la jeune mère ce qu'elle avait ressenti au moment de l'arrivée du bébé. La jeune mère répondit immédiatement: «C'était comme un orgasme!». Des millions de téléspectateurs furent témoins.

Une incompréhension à l'échelle culturelle

Le langage des physiologistes nous aide à évaluer l'ampleur de l'incompréhension actuelle des besoins fondamentaux, universels, de la femme qui accouche. Cette incompréhension se traduit et se transmet par des messages non verbaux destinés aux femmes enceintes. Ainsi il n'est pas rare, sur la couverture de livres destinés au grand public, de voir une femme en train d'accoucher entourée de trois ou quatre personnes qui la regardent. Ces messages non verbaux sont renforcés par des messages verbaux(1). Dans les pays ou les sages femmes réapparaissent après avoir quasiment disparu, les mots utilisés pour mentionner la compagne de la femme qui accouche sont significatifs. Presque toujours ces mots impliquent que celle qui assiste doit jouer un role actif. Ils n'évoquent jamais le besoin qu'a la femme qui accouche de se sentir en sécurité sans se sentir observée. Le mot «coach», bien connu des sportifs, est à la mode aux Etats-Unis. Comment peut-on «coacher» un processus involontaire?

L'incompréhension à l'échelle culturelle de la physiologie de l'accouchement est perceptible dans les livres destinés aux professionnels de la santé, et en particulier aux étudiants médecins et sages-femmes. Jamais, par example, on ne trouve dans les traités pour étudiants un châpitre destiné à discuter des différences entre une lumière tamisée et une lumière violente pendant l'accouchement. On a l'impression que ce n'est pas un sujet assez sérieux pour mériter d'être abordé dans des documents académiques.

L'incompréhension de la physiologie de l'accouchement est perceptible chaque jour dans les maternités. Pour remplir ses dossiers, la sage-femme doit souvent poser des questions précises à la femme en travail. Il est de plus en plus habituel que le père du bébé soit présent dans la salle de naissance avec une caméra, c'est à dire un instrument qui peut être perçu comme un moyen d'observer.

La surprise qu'ont manifesté de nombreux médecins à la publication de certaines études statistiques est en elle même hautement significative d'une incompréhension largement répandue. Une douzaine d'études ont eu pour objectif d'évaluer le rapport entre bénéfices et risques de l'enregistrement continu par monitoring électronique du rythme du coeur du foetus pendant l'accouchement, par comparaison avec l'auscultation intermittente. Tous les statisticiens sont parvenus à la conclusion que le seul effet constant et significatif du monitoring électronique sur les statistiques était d'augmenter le nombre de césariennes. La première réaction de nombreux médecins a été qu'il fallait apprendre à mieux interpréter les graphiques et que la priorité etait de mieux éduquer ceux qui assistent les femmes en travail. La réaction complémentaire a été d'explorer des techniques plus sophistiquées de monitoring continu. Les professionnels qui partagent cette incompréhension de la physiologie ont des difficultés à remettre en cause le principe même du monitoring électronique. Ils ne peuvent pas imaginer que le simple fait qu'une femme en travail sache que ses fonctions corporelles sont monitorisées représente une stimulation de son néocortex, et que cela peut rendre l'accouchement plus difficile et donc plus dangereux. En d'autres termes, le monitoring électronique foetal est efficace pour déceler immédiatement certaines souffrances foetales, mais il est en lui même une cause de souffrance foetale, et finalement les risques l'emportent sur les bénéfices.

Notre vue d'ensemble de la physiologie de l'accouchement est inévitablement simpliste. Elle repose sur une combinaison de faits scientifiques bien établis et sur un certain nombre de connaissances empiriques. Par exemple, les effets inhibiteurs de l'adrénaline sont bien etablis(2), tandis que les effets d'une question relative au code postal sont du domaine de la connaissance empirique. L'opposition entre le nouveau cerveau et le cerveau ancien est une façon simplifiée et commode de se concentrer sur l'essentiel. S'il y avait une technique non invasive de visualisation de l'activité du cerveau pendant l'accouchement, cela pourrait nous réserver quelques surprises.

Résumé

La «scientification de l'amour» apporte de nouvelles raisons de mieux étudier les facteurs qui peuvent influencer le déroulement de l'accouchement. Il est facile aujourd'hui, avec le langage des physiologistes, d'expliquer ce qui se passe dans la période qui entoure la naissance. Pendant l'accouchement, la partie la plus active du corps maternel est la partie profonde du cerveau, c'est à dire un ensemble de vieilles structures (hypothalamus, hypophyse, etc.) qui fonctionnent comme des glandes secrétant des hormones. Lorsqu'il y a des inhibitions, celles-ci ont pour origine la partie du cerveau qui est hautement développée chez les humains (le nouveau cerveau ou «néocortex»). La réduction de l'activité néocorticale (la femme qui accouche tend a changer d'état de conscience et à se couper du monde) est l'aspect le plus important de la physiologie de l'accouchement sur le plan pratique. Toute stimulation du néocortex tend à inhiber le processus d'accouchement (langage, lumières, se sentir observée, ne pas se sentir en sécurité et sécréter de l'adrénaline, etc.).